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建个人账户取消单病种结算 哈市对离休人员实行新医疗统筹
2006年7月31日 9:45  来源:黑龙江日报  作者:董云平

    7月28日,哈尔滨市劳动和社会保障局发信息,即日起对离休人员执行新的医疗统筹政策和管理办法。

    新政策规定,为哈市离休人员建立个人账户。离休人员个人账户实行医疗保险卡管理,由市医疗保险管理中心按现行医疗统筹标准35%的比例,每年初一次性划入个人账户。离休人员持医疗保险卡可在全市各医保定点医疗机构、定点零售药店门诊就医、购药。所发生的费用由个人账户支付。个人账户资金用完后,须到本人所选定的住院定点医疗机构就医(括门诊、住院),在确认离休人员个人账户资金用完且符合规定后,视病情需要,定点医疗机构方可进行门诊诊疗和用药,所发生的费用由定点医疗机构在包干基金中支付。

    离休人员必须使用《药品目录》外的药品,需由经治医生提出意见,经定点医疗机构医保管理部门审批同意后,方可使用,其发生的医疗费用从各定点医疗机构包干基金中支付。

    新的医疗统筹政策将取消单独病种结算方式。按照新政策对哈市离休人员使用特殊医用材料,包括人工器官、体内植入材料及一次性特殊医用材料时(材料名称及最高支付限额另行通知),费用实行最高支付限额的支付办法。对费用在最高支付限额(国产普及型标准)之内的部分,全部合理费用由各定点医疗机构在包干基金中支付;对高出最高支付限额部分的费用,由患者个人负担。

    办理了异地安置手续的,在异地发生的医药费先由离休人员全额现金垫付,再到哈医保中心按规定报销。

    新政策要求,对违反《医疗服务协议》相关条款所发生的医药费,医疗统筹金不予支付。采取“定额包干、总额预付”的结算方式,市医保中心根据各定点医疗机构承担的离休人员人数,确定包干金额。按季度拨付包干金额的95%,其余3%作为异地安置人员医疗统筹金,2%作为医疗服务质量保证金,年终视医疗机构医疗服务行为及管理情况再进行拨付。定点医疗机构离休人员全年医疗费合理支出金额超过包干金额的医疗费用,年终经市医疗保险管理中心和同级财政部门共同审核后,合理超支部分医疗费总额的70%由同级财政承担,其余30%由定点医疗机构承担。

 
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